A cirurgia bariátrica é um procedimento médico reconhecido como uma das formas mais eficazes de tratamento para a obesidade mórbida e para doenças que dela decorrem. Mais do que uma questão estética, trata-se de uma medida que pode significar a diferença entre viver com qualidade ou enfrentar complicações sérias, como diabetes tipo 2 e hipertensão arterial.
Apesar disso, muitos beneficiários de planos de saúde recebem negativas quando solicitam a cobertura da cirurgia. Em grande parte dos casos, essa recusa pode ser revertida, seja pela via administrativa, seja pela via judicial. Conhecer os direitos assegurados pela lei é o primeiro passo para garantir acesso ao tratamento.
Quando o plano de saúde é obrigado a cobrir a cirurgia bariátrica?
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece critérios claros para que os planos de saúde sejam obrigados a autorizar a cirurgia bariátrica. Entre eles estão:
Índice de Massa Corporal (IMC) igual ou superior a 40 kg/m²
IMC igual ou superior a 35 kg/m² associado a comorbidades como diabetes tipo 2, hipertensão arterial, apneia do sono, dislipidemia ou doenças articulares graves
Comprovação de que o paciente já tentou outros tratamentos clínicos ou dietéticos sem sucesso
Além disso, deve ser apresentado laudo médico detalhado que demonstre a gravidade do quadro e a necessidade da cirurgia. Quando tais requisitos estão preenchidos, o plano de saúde tem obrigação legal de autorizar o procedimento.
Por que os planos de saúde costumam negar a cirurgia?
Mesmo diante de critérios claros, é comum que as operadoras apresentem justificativas para negar a cobertura. Entre as mais frequentes estão:
Alegação de que a cirurgia teria finalidade meramente estética
Suposta ausência de cumprimento dos critérios técnicos estabelecidos
Carência contratual não cumprida
Argumento de que o procedimento não está incluído no rol da ANS, quando na verdade ele é previsto para casos que atendam aos requisitos
Essas alegações, na maioria das vezes, podem ser questionadas e revertidas judicialmente, especialmente quando há indicação médica e urgência no tratamento.
Como agir em caso de negativa da bariátrica?
Diante da recusa do plano de saúde, o paciente deve seguir alguns passos fundamentais: Solicitar que a negativa seja apresentada por escrito, com a justificativa formal; Reunir toda a documentação médica disponível: exames, laudos e histórico de tratamentos já tentados; Registrar uma reclamação junto à ANS, se desejar buscar solução administrativa; Consultar um advogado especializado em direito à saúde, para ingressar com ação judicial de preferência com pedido de liminar, a fim de obter decisão rápida. Por envolver risco à vida e à saúde, os tribunais frequentemente concedem liminares em poucos dias ou semanas, obrigando o plano a autorizar a cirurgia sem demora.
Por envolver risco à saúde, é comum que juízes concedam liminares que obrigam o plano a autorizar a cirurgia em poucos dias ou semanas, evitando que o paciente aguarde indefinidamente.
Leia também: Negativa do plano de saúde: como recorrer e garantir os seus direitos?
Quanto tempo leva para garantir o direito via judicial?
Em muitos casos, a decisão liminar é concedida rapidamente, às vezes em menos de duas semanas. Essa medida permite que o paciente realize a cirurgia de forma célere, reduzindo o risco de agravamento das doenças associadas.
Além disso, em situações em que a negativa é considerada abusiva ou injustificada, o paciente pode pleitear indenização por danos morais, acumulando esse pedido à ação principal.
Casos em que a Justiça costuma conceder o direito
A jurisprudência brasileira tem reconhecido a obrigatoriedade da cobertura da cirurgia bariátrica em diversas situações, como:
Pacientes com IMC elevado e presença de doenças associadas que comprometam a saúde
Casos de obesidade mórbida resistente a tratamentos convencionais
Situações de risco iminente de complicações graves ou morte
Em todos esses cenários, a comprovação médica e documental é essencial para que a decisão judicial seja favorável.
A negativa de cobertura para cirurgia bariátrica não significa que o paciente esteja sem saída. A lei garante o direito ao tratamento quando os critérios da ANS são atendidos, e a Justiça tem reconhecido esse direito de forma consistente.
Portanto, se você se enquadra nos requisitos estabelecidos e ainda assim recebeu uma negativa, saiba que é possível reverter a decisão. O apoio de um advogado especializado pode ser decisivo para garantir a autorização da cirurgia de forma rápida, preservando sua saúde e seu bem-estar.
