Muitas pessoas que buscam contratar um plano de saúde têm uma preocupação em comum: o que acontece quando já possuem uma doença preexistente? Será que a operadora pode negar atendimento? Quais são as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) nesses casos?
A verdade é que, embora os planos de saúde tentem limitar a cobertura em situações específicas, a lei garante direitos importantes ao consumidor, que precisa estar bem informado para evitar abusos e negativas indevidas.
Neste artigo, vamos explicar de forma simples e clara o que é uma doença preexistente no plano de saúde, quais são os direitos do paciente e como agir em caso de negativa.
O que é considerado doença preexistente?
A expressão doença preexistente não tem um conceito médico, mas contratual. Trata-se de qualquer condição de saúde que o beneficiário já apresentava antes da contratação do plano de saúde.
Alguns exemplos comuns:
Hipertensão arterial
Diabetes
Câncer
Doenças cardíacas
Doenças autoimunes
É importante diferenciar: se uma condição é descoberta após a adesão ao plano, ela não pode ser considerada preexistente. Assim, a operadora não pode alegar restrição de cobertura nesses casos.
O que diz a lei sobre doença preexistente nos planos de saúde?
A ANS estabeleceu regras claras para garantir transparência e evitar abusos das operadoras.
No momento da contratação, o consumidor deve preencher a chamada Declaração de Saúde, onde informa se já possui alguma doença diagnosticada.
Alguns pontos importantes:
A operadora só pode alegar doença preexistente em caso de má-fé do paciente, ou seja, se ele omitir ou mentir sobre sua condição.
O instituto da Cobertura Parcial Temporária (CPT) pode ser aplicado nesses casos. A CPT significa que, durante até 24 meses, o plano pode restringir a cobertura apenas para:
Procedimentos de alta complexidade
Cirurgias
Internações em UTI
Passado esse período, a cobertura deve ser integral para qualquer procedimento.
Quais são os direitos do paciente com doença preexistente?
Mesmo quem possui uma doença preexistente tem uma série de garantias asseguradas pela legislação:
Atendimento garantido em consultas médicas e exames de rotina desde o início da vigência do plano.
Proibição de recusa de adesão: nenhuma operadora pode negar a contratação do plano de saúde por conta da existência de doença preexistente.
Cobertura integral após o prazo de 24 meses da CPT.
Direito de contestar negativas abusivas: se o plano negar cobertura de forma indevida, o consumidor pode acionar a Justiça para garantir seu tratamento.
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O que fazer em caso de negativa de cobertura pelo plano de saúde?
Infelizmente, ainda é comum que operadoras neguem procedimentos sob a justificativa de doença preexistente. Mas o paciente não precisa aceitar essa situação.
Veja os passos recomendados:
Exigir a negativa por escrito: a operadora tem obrigação de fornecer um documento formal justificando o motivo da recusa.
Registrar reclamação na ANS: isso pode ser feito pelo site da agência reguladora ou pelo telefone 0800 701 9656.
Guardar toda a documentação médica: relatórios, laudos e prescrições são fundamentais para comprovar a necessidade do tratamento.
Buscar a via judicial em casos urgentes: quando há risco à saúde, é possível ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar para que o tratamento seja liberado de forma imediata.
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Como um advogado pode ajudar em casos de doença preexistente?
A atuação de um advogado especializado em Direito da Saúde pode ser decisiva para garantir que o paciente tenha acesso ao tratamento necessário.
Entre as principais formas de atuação estão:
Avaliar a legalidade da negativa apresentada pela operadora.
Ingressar com ação judicial obrigando o plano de saúde a autorizar o procedimento.
Requerer indenização por danos morais e materiais quando a recusa abusiva causa sofrimento ou prejuízos financeiros ao paciente.
Orientar sobre a declaração de saúde no momento da contratação, evitando problemas futuros.
Se o seu plano negar atendimento de forma indevida, não aceite a recusa sem questionar. Busque apoio jurídico especializado para garantir seus direitos e ter acesso ao tratamento que você precisa.
