Para muitos pacientes, a esperança de manter a qualidade de vida ou até mesmo de sobreviver depende do acesso a medicamentos de alto custo. Esses fármacos, geralmente utilizados no tratamento de doenças graves, raras ou crônicas, podem custar dezenas de milhares de reais por mês, um valor inviável para a maioria das família s brasileiras.
Apesar de pagarem regularmente as mensalidades do plano de saúde, inúmeros beneficiários enfrentam negativas quando solicitam esses medicamentos. As justificativas mais comuns são a ausência do medicamento no rol de Procedimentos e Eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a alegação de que o tratamento é experimental ou o custo elevado.
Nessas situações, a Justiça tem se mostrado um caminho viável e eficaz para garantir o acesso ao tratamento. Mas, afinal, o que a lei diz sobre esse tema e quais são os passos para agir diante de uma negativa?
O que são medicamentos de alto custo?
Medicamentos de alto custo são aqueles cujo valor é elevado e que, na maioria das vezes, estão relacionados a tratamentos contínuos e de longa duração. Eles costumam ser indicados para doenças que exigem terapias complexas e inovadoras, como:
Câncer
Esclerose múltipla
Doenças autoimunes como lúpus e artrite reumatoide
Doenças raras como fibrose cística e atrofia muscular espinhal
Transtorno do Espectro Autista em casos que envolvem uso de medicações específicas
Doenças genéticas e neurológicas graves
Embora alguns desses medicamentos estejam incluídos no rol da ANS, muitos não estão. Essa ausência gera controvérsias, já que o rol é uma das principais justificativas usadas pelos planos de saúde para negar a cobertura.
Plano de saúde pode negar medicamento de alto custo?
De acordo com a legislação brasileira, a saúde é um direito constitucional previsto no artigo 196 da Constituição Federal. Esse direito deve ser garantido pelo Estado e, no caso dos planos de saúde, pelas operadoras contratadas.
Apesar disso, as operadoras frequentemente utilizam alguns argumentos para recusar a cobertura:
Medicamento não está no rol da ANS
Custo elevado
Tratamento considerado experimental ou off label
O Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento de que o rol da ANS é taxativo com exceções. Isso significa que, havendo justificativa médica, inexistência de tratamento alternativo e comprovação de eficácia, a cobertura pode ser exigida judicialmente.
Tribunais do Rio Grande do Sul e de outros Estados têm reiteradamente decidido a favor de pacientes, determinando que planos de saúde forneçam medicamentos mesmo fora do rol, quando comprovada a necessidade.
Quando é possível entrar com ação judicial para obter o remédio?
É possível buscar a Justiça sempre que houver negativa de cobertura por parte do plano e existir comprovação médica da necessidade do tratamento. Para aumentar as chances de êxito, é essencial reunir:
Laudo médico detalhado, descrevendo a doença, a urgência e a justificativa para o uso do medicamento
Negativa por escrito do plano de saúde
Exames e relatórios que comprovem a gravidade do quadro clínico
Orçamento ou comprovante de custo do medicamento
Em muitos casos, o juiz pode conceder liminar, que é uma decisão provisória e urgente, determinando que o plano forneça o medicamento rapidamente, evitando prejuízos à saúde do paciente.
O que fazer se o medicamento não está no rol da ANS?
O rol da ANS é uma lista de procedimentos e medicamentos que os planos de saúde são obrigados a cobrir. No entanto, como mencionado, ele é considerado taxativo com exceções, conforme decisão no REsp 1.886.929/SP.
Mesmo que o medicamento não esteja na lista, é possível exigir a cobertura judicialmente, desde que:
Haja recomendação médica fundamentada
Não exista tratamento alternativo previsto no rol
Exista comprovação científica de eficácia
A ausência no rol não significa que o paciente esteja desamparado. A Justiça reconhece a necessidade de flexibilizar essa lista para garantir o direito à saúde.
Medicamentos de alto custo pelo SUS: é possível conseguir?
Além dos planos de saúde, o Sistema Único de Saúde também pode ser obrigado a fornecer medicamentos de alto custo. Existem duas formas principais de solicitar:
Via administrativa, fazendo o pedido na farmácia de alto custo do Estado, com apresentação de receita médica, laudos e documentos exigidos.
Via judicial, quando o pedido administrativo é negado ou demora excessivamente. Nesse caso, é possível ingressar com ação contra o Estado ou a União.
O SUS também pode ser compelido judicialmente a fornecer medicamentos que não estejam na lista oficial, desde que comprovada a necessidade e a inexistência de alternativas terapêuticas viáveis.
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Como um advogado pode ajudar nesses casos?
A atuação de um advogado especializado em direito à saúde é fundamental para aumentar as chances de obter o medicamento rapidamente.
O papel do profissional inclui:
Analisar a negativa e verificar se há ilegalidade
Preparar a documentação de forma estratégica
Elaborar a ação judicial com base na legislação e na jurisprudência
Solicitar liminar para fornecimento imediato do medicamento
Acompanhar o cumprimento da decisão e atuar em caso de descumprimento pelo plano ou pelo Estado
Defenda seu direito ao medicamento de alto custo
A negativa de fornecimento de medicamentos de alto custo por planos de saúde ou pelo SUS não precisa significar o fim do tratamento. A legislação brasileira protege o direito à saúde e oferece caminhos administrativos e judiciais para garantir que o paciente receba a medicação necessária.
Se você ou alguém próximo está enfrentando essa situação, procure imediatamente um advogado especializado em direito à saúde. Agir rapidamente pode fazer toda a diferença para preservar a saúde e até salvar vidas.
