Receber uma negativa de plano de saúde pode ser uma situação frustrante e preocupante, especialmente quando o procedimento ou tratamento recusado é essencial para a saúde do paciente. Apesar disso, muitos beneficiários não sabem que, em diversas situações, essa recusa é indevida e pode ser revertida com base na legislação e nas decisões judiciais vigentes.
Neste artigo, vamos explicar o que fazer diante de uma negativa do plano de saúde, como recorrer de forma correta e quais direitos estão assegurados ao consumidor. Também abordaremos os tipos mais comuns de negativa e os caminhos legais disponíveis para garantir o acesso ao tratamento necessário.
O que é a negativa de plano de saúde?
A negativa de plano de saúde ocorre quando a operadora se recusa a cobrir determinado procedimento, exame, cirurgia, medicamento ou tratamento solicitado pelo médico responsável. As justificativas para essa recusa são variadas, mas nem sempre estão de acordo com a legislação vigente ou com as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Alguns dos principais motivos alegados pelos planos de saúde para negar cobertura são:
- Tratamento não previsto no rol da ANS;
- Carência contratual;
- Alegação de doença preexistente;
- Tratamento experimental ou estético;
- Ausência de cobertura contratual;
- Falta de indicação médica conforme exigências da operadora.
É importante destacar que nem toda justificativa apresentada pela operadora é válida juridicamente, e o consumidor deve questionar a recusa.
A negativa é sempre legal?
Não. Muitos casos de negativa de plano de saúde configuram prática abusiva. O Código de Defesa do Consumidor (CDC), somado à regulamentação da ANS e às decisões dos tribunais, tem se posicionado de maneira favorável ao beneficiário, especialmente quando há prescrição médica que justifique o tratamento.
Nos últimos anos, houve uma mudança significativa no entendimento sobre a natureza do rol de procedimentos da ANS. Inicialmente, a maior parte do Judiciário considerava a lista como exemplificativa. No entanto, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) passou a considerar o rol como taxativo, o que gerou uma grande discussão e polêmica.
A lei mais recente que aborda a questão, a Lei 14.206/2021, estabelece que o rol da ANS é uma referência básica, mas não impede a cobertura de procedimentos não listados que tenham eficácia comprovada e que sejam recomendados por órgãos técnicos.
Como consequência, a discussão sobre o rol da ANS impacta diretamente os beneficiários dos planos de saúde, pois determina quais procedimentos serão cobertos pelos planos e em que condições.
A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existir, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol.
A lista da ANS, embora possa ser considerada uma referência, não é uma lista fechada e taxativa. Os planos de saúde podem ser obrigados a cobrir procedimentos que não constam da lista, mas desde que sejam comprovados e recomendados por órgãos técnicos. A legislação e as decisões judiciais têm evoluído nesse sentido, buscando garantir a cobertura de tratamentos necessários para a saúde dos pacientes.
Além disso, cláusulas contratuais que limitam a cobertura de procedimentos essenciais à saúde do paciente podem ser consideradas abusivas, e, portanto, anuláveis judicialmente.
Como agir diante da negativa de plano de saúde?
Se você recebeu uma negativa do seu plano de saúde, o primeiro passo é documentar toda a situação. Isso pode ser decisivo em um eventual recurso ou ação judicial. Veja como agir:
1. Exija a justificativa por escrito
A ANS determina que a operadora deve fornecer a negativa por escrito, em linguagem clara e objetiva, no prazo de até 24 horas após a solicitação. Esse documento deve conter o motivo da recusa e a norma que a fundamenta. Esse direito está previsto na Resolução Normativa nº 395 da ANS.
2. Guarde todos os documentos médicos
É fundamental manter cópias do laudo médico, exames, receita e qualquer outro documento que comprove a necessidade do procedimento. A recomendação do profissional de saúde é uma das principais provas em favor do beneficiário.
3. Faça uma reclamação junto à ANS
Caso considere a negativa abusiva, o consumidor pode registrar uma queixa junto à ANS por meio do telefone 0800 701 9656 ou pelo site oficial. Em muitos casos, a própria agência intermedia a liberação do tratamento.
4. Busque orientação jurídica
Embora não seja obrigatório, buscar orientação jurídica especializada pode ser decisivo para o sucesso de uma ação. Um profissional que compreende a jurisprudência sobre negativa de plano de saúde poderá avaliar se há violação de direito e qual a melhor estratégia para reverter a situação.
Ação judicial: quando é necessária?
Se as tentativas extrajudiciais não surtirem efeito, é possível ingressar com uma ação judicial para garantir o direito ao tratamento. A Justiça tem se mostrado sensível a casos de urgência e a decisões arbitrárias por parte das operadoras.
A depender da situação, o pedido pode incluir:
- Liminar para liberação imediata do tratamento;
- Danos morais, quando houver agravamento do estado de saúde ou sofrimento causado pela recusa;
- Reembolso, nos casos em que o paciente precisou arcar com os custos por conta própria.
É comum que, em casos urgentes, os juízes concedam a liminar em poucos dias – ou até em horas – desde que estejam presentes os documentos que comprovem a urgência e a necessidade médica.
Quais são os tratamentos mais negados?
Existem alguns tratamentos que, historicamente, enfrentam mais negativas por parte dos planos de saúde. Entre eles:
- Cirurgias reparadoras após bariátrica;
- Medicamentos de alto custo não fornecidos pelo SUS;
- Tratamentos para autismo, como ABA;
- Terapias e medicamentos off-label (fora da bula);
- Exames genéticos e de alta complexidade;
- Internações em clínicas especializadas em saúde mental.
Para cada um desses casos, já existem precedentes judiciais favoráveis que fortalecem o direito do paciente à cobertura.
O que diz a legislação sobre a negativa de plano de saúde?
Além do Código de Defesa do Consumidor, outras normas relevantes incluem:
- Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98);
- Constituição Federal (Art. 196 – Direito à Saúde);
- Resoluções da ANS, como a RN nº 428 (que regula o Rol de Procedimentos) e RN nº 395 (sobre negativa escrita).
Essas legislações reforçam o direito à saúde e ao atendimento adequado, garantindo que nenhuma cláusula contratual possa se sobrepor à necessidade médica justificada.
Receber uma negativa de plano de saúde é, sem dúvida, uma situação delicada, mas que pode e deve ser enfrentada com informação e assertividade. O conhecimento dos direitos, o registro adequado da recusa e o uso dos canais corretos de contestação são passos fundamentais para garantir o acesso ao tratamento necessário.
Sempre que houver dúvida sobre a legalidade da negativa, é recomendável buscar ajuda especializada para analisar o caso de forma individualizada. Afinal, o direito à saúde é um dos pilares garantidos pela Constituição e deve ser respeitado por todas as operadoras.
